Druk F03/KI-03/KOM

Lubartów, dnia …………………r. 
..........................................................
                                (imię i nazwisko)
…………………………………………………………..
..........................................................
                                        (adres)
..........................................................
                                      (PESEL)

OŚWIADCZENIE
o braku tablic rejestracyjnych pojazdu sprowadzonego z zagranicy

Pouczenie
Art. 233 Kodeksu karnego

„§1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu (…) prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (…)
§6. Przepisy §1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (…)”
Treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjęłam/przyjąłem do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. 

…………………………………………………………
(czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem) 

Niniejszym oświadczam, że niżej wymieniony pojazd:
Marka typ……………………………………………………………………………………...
Numer VIN……………………………..……………………………………………………….

- został sprowadzony bez tablic (tablicy) rejestracyjnych*,
- został zakupiony na terenie RP bez tablic (tablicy) rejestracyjnych*,
- tablice (tablica) rejestracyjne zwrócono do organu rejestrującego państwa*

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. 

………………………………………………..….
         (czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem)

*niewłaściwe wykreślić